(收件後3日內全案移轉性別平等教育委員會)

檔案編號：

申請調查日期： 年  月   日

 1.申請/檢舉人

代號：

身份

□  疑似被害人

□  法定代理人

□  檢舉人

與疑似被害人關        係

聯絡電話

姓名

班級/學校/

服務單位

職稱

～非學生者

性別

身份證字號

生日

  年  月   日

聯絡地址

2.疑似被害人

代號：

(申請人與疑似被害人為同一人時此欄免填）

姓名

與申請/檢舉人關係

與被申請調查人之關係

性別

班級/學校/

服務單位

職稱～

非學生者

聯絡電話

身份證字號

生日

   年  月   日

聯絡地址

3.被申請調查人

代號：

姓名

與申請人關係

與疑似被害人之關係

性別

班級/學校/

服務單位

職稱～

非學生者

聯絡電話

身份證字號

生日

   年  月   日

聯絡地址

4.申請方式

□     書面  □口述

5.事件樣態

□性騷擾    □性侵害   □性霸凌

6.事件經過

事發時間

事發地點

相關文件/證物

相關人證

過程簡述

希望處理方式

（申請/檢舉人對結果處理的期待與要求）

申請人/檢舉人簽名

時間

        年          月        日

受理人簽名

時間

        年          月        日

是否受理

□是    □否

不受理請註明理由

□非屬本法所規定之事項者。

□申請人或檢舉人未具真實姓名。

□同一事件已處理完畢者。

備註

1.本申請書所載當事人相關資料，除有調查之必要或基於公共安全之考量者外，應予保密；負保密義務者洩密時，應依刑法或其他相關法規處罰。

2.學校應於接獲申請調查或檢舉時，應於三日內將該事件交由所設之性別平等教育委員會調查處理。

3.收件後，由性平會三位委員受理審查，於二十日內，以書面通知申請人或檢舉人是否受理。不受理之書面通知應敘明理由，並告知申請人或檢舉人申復之期限及受理單位。

4.在申請程序中，申請人、原處分單位或其他關係人，就申請事件或其牽連之事項，提出民事訴訟、刑事訴訟或行政訴訟者，應即通知學校性平會。